（五）關(guān)節(jié)脫位
1.肩關(guān)節(jié)脫位	（1）臨床表現(xiàn)與診斷 　　（2）復(fù)位方法
2.肘關(guān)節(jié)脫位	臨床表現(xiàn)
3.橈骨頭半脫位	（1）好發(fā)年齡及發(fā)病機(jī)制 　　（2）臨床表現(xiàn)與診斷 　　（3）治療
4.髖關(guān)節(jié)脫位	（1）分類(lèi)及臨床表現(xiàn) 　　（2）后脫位的并發(fā)癥 　　（3）后脫位的治療

　　最重點(diǎn)是什么？
　　各關(guān)節(jié)脫位的典型病史和癥狀——關(guān)鍵詞記憶法。
　　最難點(diǎn)是什么？
　　髖關(guān)節(jié)脫位的分類(lèi)——表格簡(jiǎn)化記憶法。

　　一、肩關(guān)節(jié)脫位——特殊體征，特殊復(fù)位法
　　（都為英文：Dugas+Hippocrates）
　　（一）臨床表現(xiàn)和診斷——二特！特殊姿勢(shì)+特有體征!
　　1.病史：有上肢外展外旋或后伸手著地受傷歷史。
　　2.癥狀：肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，
　　3.特殊姿勢(shì)：患者有以健手托住患側(cè)前臂、頭向患側(cè)傾斜（圖62-7）（對(duì)比記憶：健側(cè)手托患側(cè)肘——鎖骨骨折！）。
　　
　　4.特有體征：Dugas征（+）：將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部，或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁；
　　5.X線：可確定肩關(guān)節(jié)脫位的類(lèi)型、移位方向及有無(wú)撕脫骨折。
　　（二）復(fù)位方法：均應(yīng)首先采用手法復(fù)位、外固定方式治療。
　　1.手法復(fù)位（俗稱(chēng)“足蹬法”）
　　局部浸潤(rùn)麻醉，用Hippocrates法復(fù)位（圖62-8）：
　　
　　病人仰臥，術(shù)者站在患側(cè)床邊，腋窩處墊棉墊，以同側(cè)足跟置于病人腋下靠胸壁處，雙手握住患肢于外展位作徒手牽引，以足跟頂住腋部作為反牽引力。
　　左肩脫位時(shí)術(shù)者用左足，右肩脫位時(shí)則用右足。
　　牽引須持續(xù)，用力須均勻，牽引一段時(shí)間后肩部肌逐漸松弛，此時(shí)內(nèi)收、內(nèi)旋上肢，肱骨頭便會(huì)經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊的破口滑入肩胛盂內(nèi)，可感到有彈跳及聽(tīng)到響聲，提示復(fù)位成功，再作Dugas征檢查，應(yīng)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。
　　2.固定方法：不要求，略。

　　二、肘關(guān)節(jié)脫位——只要求臨表，但很重要！
　　臨床表現(xiàn)——關(guān)節(jié)畸形、彈性固定、肘后空虛、三角失常。
　　1.上肢外傷后，肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙；檢查發(fā)現(xiàn)肘后突畸形；
　　2.前臂處于半屈位，并有彈性固定；
　　3.肘后出現(xiàn)空虛感，可捫到凹陷（圖62-23）；
　　
　　4.肘后三角關(guān)系發(fā)生改變。

　　三、橈骨頭半脫位——兒童好發(fā)，不用麻醉，不用固定！
　　（一）好發(fā)年齡及發(fā)病機(jī)制
　　1.好發(fā)年齡：5歲以下的兒童。為什么？——發(fā)病機(jī)制。
　　2.發(fā)病機(jī)制：
　　由于5歲以下兒童橈骨頭發(fā)育尚不完全，環(huán)狀韌帶薄弱，當(dāng)腕手被向上提拉、旋轉(zhuǎn)時(shí)，肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)負(fù)壓增加，使薄弱的環(huán)狀韌帶或部分關(guān)節(jié)囊嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間，取消牽拉力以后，橈骨頭不能回到正常解剖位置，而是向橈側(cè)移位，形成橈骨頭半脫位。
　　絕大多數(shù)情況下，橈骨頭為向橈側(cè)的半脫位，完全脫位的很少發(fā)生，向前方的脫位更為少見(jiàn)。
　　生活提示：父母給孩子穿衣服或是領(lǐng)著孩子走時(shí)，要略彎腰，而不是“拎著孩子”！
　　（二）臨床表現(xiàn)和診斷
　　1.病史：兒童，腕、手有被向上的牽位受傷歷史；
　　2.癥狀：患兒感肘部疼痛，活動(dòng)受限，前臂處于半屈位及旋前位。
　　3.檢查：肘部外側(cè)有壓痛。
　　4.X線攝片：常不能發(fā)現(xiàn)橈骨頭有脫位改變。
　　（三）治療——兩個(gè)不用（不用麻醉，不用固定！）
　　不用麻醉即可進(jìn)行手法復(fù)位。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°，作輕柔的前臂旋后、旋前活動(dòng)，反復(fù)數(shù)次，并用拇指輕輕推壓橈骨頭即可復(fù)位。
　　
　　復(fù)位成功的標(biāo)志是可有輕微的彈響聲，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)正常。
　　復(fù)位后不必固定，但須告誡家長(zhǎng)不可再暴力牽拉，以免復(fù)發(fā)。

　　四、髖關(guān)節(jié)脫位——強(qiáng)大暴力作用才會(huì)導(dǎo)致!后脫位最常見(jiàn)！
　　構(gòu)成髖關(guān)節(jié)的髖臼與股骨頭兩者形態(tài)上緊密配合，是一種典型的杵臼關(guān)節(jié)，周?chē)�又有�?jiān)強(qiáng)的韌帶與強(qiáng)壯的肌群，因此只有強(qiáng)大的暴力才會(huì)引起髖關(guān)節(jié)脫位。在車(chē)禍中，暴力往往是高速和高能量的，可導(dǎo)致多發(fā)性創(chuàng)傷。
　　（一）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)
　　1.分類(lèi)：按股骨頭脫位后的方向可分為前、后和中心脫位，以后脫位最為常見(jiàn)。
　　2.臨床表現(xiàn)：
　　（1）后脫位——最多見(jiàn)，占85%～90%。
　　臨表：
　　1）明顯外傷史，通常暴力很大。例如車(chē)禍或高處墜落。
　　2）有明顯的疼痛，髖關(guān)節(jié)不能主動(dòng)活動(dòng)。
　　3）患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。
　　4）可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大轉(zhuǎn)子上移明顯（圖64-1）。
　　
　　5）部分有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，大都為挫傷，2～3個(gè)月后自行恢復(fù)。
　　6）影像學(xué)檢查：X線或CT。
　　分類(lèi)：按有無(wú)合并骨折，分5型：
　　1）單純性髖關(guān)節(jié)后脫位，無(wú)或只有小片骨折。
　　2）髖臼后緣有單塊大骨折片。
　　3）髖臼后緣有粉碎性骨折。
　　4）髖臼緣及壁亦有骨折。
　　5）合并有股骨頭骨折。
　　（2）髖關(guān)節(jié)中心脫位 ——最兇險(xiǎn)！——休克、內(nèi)臟傷！
　　臨表：
　　1）暴力外傷病史。一般為交通事故，或自高空墜下。
　　2）后腹膜間隙內(nèi)出血甚多，可以出現(xiàn)出血性休克。
　　3）髕部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙；大腿上段外側(cè)方往往有大血腫；肢體縮短情況取決于股骨頭內(nèi)陷的程度。
　　4）可合并腹部?jī)?nèi)臟損傷。
　　5）X線檢查可以了解傷情，CT檢查可以對(duì)髖臼骨折有三維概念的了解。
　　分類(lèi)：
　　1）第1型 單純性髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部分）。
　　2）第2型 后壁有骨折（坐骨部分）。
　　3）第3型 髖臼頂部有骨折（髂骨部分）。
　　4）第4型 爆破型骨折，髖臼全部受累。
　　（3）前脫位——與后脫位體征相反！
　　臨表：
　　1）有強(qiáng)大暴力所致外傷史。
　　2）患肢呈外展、外旋和屈曲畸形（對(duì)比記憶：后脫位——內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲！）（圖64-3）。
　　
　　3）腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭。X線攝片可以了解脫位方向。
　　分類(lèi)：
　　1）閉孔下脫位
　　2）髂骨下脫位
　　3）恥骨下脫位
　　（二）后脫位并發(fā)癥——骨折+坐骨神經(jīng)損傷。
　　（三）后脫位治療
　　1.第1型的治療
　　（1）復(fù)位——必須麻醉，越早越好，Allis法。（對(duì)比記憶：橈骨頭半脫位——無(wú)需麻醉！）
　　必須在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下行手法復(fù)位。
　　復(fù)位宜早，最初24～48小時(shí)是復(fù)位的黃金時(shí)期，應(yīng)盡可能在24小時(shí)內(nèi)復(fù)位完畢。
　　最常用的復(fù)位方法：Allis法（提拉法）。
　　具體步驟（了解，略）：病人仰臥于地上，一助手蹲下用雙手按住髂嵴以固定骨盆。術(shù)者面對(duì)病人站立，先使髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)各屈曲至90°，然后以雙手握住患者的腘窩作持續(xù)的牽引，也可以前臂的上段套住腘窩作牽引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨頭還納至髖臼內(nèi)（圖64-2）。可以感到明顯的彈跳與響聲，提示復(fù)位成功。復(fù)位后畸形消失，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)亦恢復(fù)。
　　
　　（2）固定、功能鍛煉
　　復(fù)位后用繃帶將雙踝暫時(shí)捆在一起，于髖關(guān)節(jié)伸直位下將病人搬運(yùn)至床上，患肢作皮膚牽引或穿丁字鞋2～3周，不必作石膏固定。臥床期間作股四頭肌收縮動(dòng)作。2～3周后開(kāi)始活動(dòng)關(guān)節(jié)。4周后扶雙拐下地活動(dòng)。3個(gè)月后可完全承重。
　　2.第2～5型的治療
　　屬于復(fù)雜性后脫位病例，目前在治療方面還有爭(zhēng)論，但考慮到合并有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，日后產(chǎn)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)明顯增多，因此主張?jiān)缙谇虚_(kāi)復(fù)位與內(nèi)固定。
　　最難點(diǎn)的記憶方法——表格簡(jiǎn)化記憶法！

原創(chuàng)表格——髖關(guān)節(jié)脫位的分類(lèi)（5-4-3）
	細(xì)分類(lèi)	活動(dòng)異常
后脫位——最常見(jiàn)（5）	1） 無(wú)或只有小片骨折。 　　2） 大骨折片。 　　3） 粉碎性骨折。 　　4） 髖臼緣及壁亦有骨折。 　　5） 合并有股骨頭骨折。	內(nèi)收、內(nèi)旋
中心脫位——最兇險(xiǎn)（4）	1） 單純內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨）。 　　2） 后壁有骨折（坐骨）。 　　3） 頂部有骨折（髂骨）。 　　4） 爆破型骨折，髖臼全部受累。	休克、內(nèi)臟傷
前脫位——相反（3）	1） 閉孔下脫位 　　2） 髂骨下脫位 　　3） 恥骨下脫位	外展、外旋

　　【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】
　　（1—2題共用備選答案）
　　A.“餐叉”樣畸形
　　B.下肢短縮、外旋畸形
　　C.腕下垂
　　D.下肢短縮、內(nèi)旋、內(nèi)收畸形
　　E.Dugas征陽(yáng)性
　　1.Colles骨折